□ 의료비 환급금 (본인부담상한제) 이란?
국민건강보험 본인부담상한제는 가구 소득 수준에 비해 병원비 등 의료비 지출이 과도하게 발생하는 경우,
건강보험이 적용되는 본인부담금 총액이 일정 금액(본인부담상한액)을 넘으면 그 초과분을 건강보험공단에서 환자에게 돌려주는 제도입니다. 이는 국민들의 의료비 부담을 완화하고 의료 접근성을 보장하기 위한 사회보장 제도입니다.
나도 대상일까??? 알아보기..
□ 본인부담상한제 대상 및 조건
본인부담상한제의 대상은 국민건강보험 가입자 및 피부양자입니다.
사실상 대한민국 국민 대부분이 해당된다고 볼 수 있습니다.
환급을 받기 위한 주요 조건은 다음과 같습니다.
- 건강보험이 적용되는 '급여 항목 본인부담금' 이어야 합니다.
- 본인부담상한제 계산의 대상이 되는 의료비는 오직 건강보험 급여 항목 중 환자 본인이 부담한 금액입니다.
- 건강보험이 적용되지 않는 '비급여 항목' 진료비는 상한제 계산에 포함되지 않습니다. (예: 미용 목적 시술, 특실/상급병실료 차액 대부분, 도수치료 등)
- 따라서 병원비 총액이 크더라도 비급여 항목 비중이 높으면 상한제 적용 대상 금액(급여 본인부담금)은 적을 수 있습니다.
- 1년(매년 1월 1일 ~ 12월 31일) 동안의 급여 본인부담금 총액이 '개인의 소득분위별 본인부담상한액'을 초과해야 합니다.
- 상한액은 모든 사람에게 똑같이 적용되는 것이 아니라, 가입자의 소득 수준에 따라 다르게 정해집니다.
- 건강보험공단은 가입자의 건강보험료 납부액을 기준으로 소득 하위 10%부터 상위 10%까지 총 10개 등급(소득분위 1분위~10분위)으로 나누어 상한액을 차등 적용합니다.
- 소득이 낮을수록(하위 소득분위일수록) 본인이 부담해야 하는 상한액이 낮아집니다. 이는 저소득층의 의료비 부담을 더 크게 경감하기 위함입니다.
로그인 하고 검색 해 보니 이런식으로 소개 되어 있네요...
□ 환급 방식 (사전급여 vs 사후환급)
환급은 크게 두 가지 방식으로 이루어집니다.
- 사전급여: 같은 병원이나 요양기관에서 연간 본인부담액(급여)이 **최고 등급 상한액(모든 소득분위 중 가장 높은 상한액)**을 이미 초과한 경우, 그 초과금은 환자가 병원에 더 이상 내지 않고 공단이 병원에 직접 지급하는 방식입니다. 아주 큰 금액의 의료비가 발생할 경우에 해당됩니다.
- 사후환급: 전년도 1월 1일부터 12월 31일까지 1년간 납부한 본인부담금(급여) 총액을 건강보험공단이 정산하여, 개인의 소득분위에 따른 본인부담상한액을 초과한 금액을 이듬해 7월경 환자에게 돌려주는 방식입니다. 일반적으로 '의료비 환급금'이라고 할 때 가장 흔한 형태이며, 공단에서 대상자에게 직접 안내문(신청서 포함)을 발송합니다.
환급 대상자가 160여만명이 넘네요..
본인 분담 상환 액도 구간별로 비교해 보면 대상별로 차이가 많이 납니다.
벌써 환급을 받아가신 분들이 많네요...
□ 실제 발생 사례
환자: 김민준 씨 (가상) 소득 수준: 건강보험료 납부액 기준 소득 하위 20% (건강보험 소득분위 2분위) (예시) 소득 2분위의 연간 본인부담상한액: 150만원 (※ 실제 상한액은 매년 변동됩니다. 이 금액은 사례를 위한 예시입니다.)
김민준 씨의 1년간 의료비 발생 내역:
- 김민준 씨는 갑자기 발생한 질환으로 큰 병원에 장기간 입원하여 수술 및 치료를 받았습니다.
- 1년 동안 김민준 씨에게 발생한 총 병원비는 1,500만원입니다.
- 이 1,500만원 중 건강보험 급여 항목에 대한 본인부담금은 총 600만원이었습니다. (진찰료, 입원료, 수술비, 검사비, 약제비 등 중 본인 부담 비율에 해당하는 금액의 합)
- 나머지 900만원은 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목 (예: 상급병실료 차액, 일부 고가 검사/치료, 최신 의료 재료 중 비급여 항목 등) 비용이었습니다.
본인부담상한제 적용 결과:
- 김민준 씨가 1년간 부담한 '급여 항목 본인부담금' 총액은 600만원입니다.
- 김민준 씨는 소득 2분위에 해당하며, 이 소득분위의 연간 본인부담상한액은 150만원이라고 가정했습니다.
- 김민준 씨의 급여 본인부담금 총액(600만원)은 본인의 소득분위별 상한액(150만원)을 초과했습니다.
- 초과 금액 = 총 급여 본인부담금 - 소득분위별 상한액
- 600만원 - 150만원 = 450만원
결론:
김민준 씨는 이듬해 7월경 국민건강보험공단으로부터 본인부담상한제 초과 금액인 450만원을 환급받게 됩니다.
결과적으로 김민준 씨가 1년간 최종적으로 본인이 부담한 의료비는 다음과 같습니다. 최종 본인 부담액 = (급여 본인부담금 중 상한액까지의 금액) + 비급여 항목 총액 150만원 + 900만원 = 1,050만원
만약 본인부담상한제가 없었다면 김민준 씨는 급여 본인부담금 600만원과 비급여 900만원을 합한 총 1,500만원을 본인이 모두 부담했어야 할 것입니다. 하지만 상한제 덕분에 450만원의 의료비 부담을 덜게 되었습니다.
□ 환급금 확인 및 신청
매년 7월경, 건강보험공단은 전년도 본인부담상한액 초과자에게 초과금 지급 신청 안내문을 발송합니다.
안내문을 받기 전에 미리 알아보면 더 좋겠죠??? 내 피같은 돈이니까요... ㅎㅎ
안내문을 받은 대상자는 공단에 지급 신청을 하면 해당 금액을 받을 수 있습니다. 안내문을 받지 못했더라도 본인이 대상인지 궁금하다면 건강보험공단 고객센터나 지사에 문의하여 확인할 수 있습니다.
요약하자면, 의료비 환급금(본인부담상한제)은 1년간 병원비 중 건강보험이 적용되는 부분(급여 본인부담금)이 소득 수준에 따라 정해진 기준 금액을 넘었을 때, 그 넘는 부분을 국가가 돌려주는 소중한 의료비 경감 제도입니다.